Intakeformulier

Vul dit formulier vóór je afspraak in. Zo weten we zeker dat de behandeling veilig en verantwoord kan plaatsvinden. Het invullen duurt ongeveer 5 minuten. Je gegevens worden vertrouwelijk behandeld — zie onze privacyverklaring.

Velden met een sterretje zijn verplicht.

Laat dit veld leeg:

Deel 1 Persoonsgegevens

Voor- en achternaam

Geboortedatum Je moet 18 jaar of ouder zijn voor een behandeling.

Telefoonnummer

E-mailadres

Deel 2 Gewenste behandeling

Welke behandeling wil je?

Wat is je wens of verwachting?

Deel 3 Eerdere PMU

Heb je eerder permanente make-up op je wenkbrauwen gehad?

Deel 4 Gezondheid en contra-indicaties

Ben je zwanger of geef je borstvoeding?

Gebruik je momenteel medicijnen die van invloed kunnen zijn op de behandeling of genezing?

Gebruik je bloedverdunners?

Heb je één van de onderstaande aandoeningen of gezondheidsproblemen? Meerdere antwoorden mogelijk.

Diabetes Een auto-immuunziekte Een stollings- of bloedingsstoornis Epilepsie Hepatitis HIV Huidproblemen of een actieve huidaandoening rondom de wenkbrauwen Geen van bovenstaande Anders, namelijk…

Heb je allergieën waar wij rekening mee moeten houden?

Deel 5 Huid en eerdere reacties

Heb je in het verleden een allergische reactie gehad op verdoving, pigment, cosmetica of tatoeages?

Heb je momenteel wondjes, irritatie, eczeem, psoriasis of een andere huidafwijking in of rondom de wenkbrauwen?

Heb je ooit keloïdvorming of opvallende littekenvorming gehad?

Deel 6 Recente behandelingen

Heb je in de afgelopen 4 weken een chemische peeling, laserbehandeling of intensieve gezichtsbehandeling gehad?

Heb je recent Botox of fillers gehad in of rondom het te behandelen gebied?

Deel 7 Verklaringen en akkoord

Na het versturen kom je op een bevestigingspagina. Wij nemen contact met je op als er iets onduidelijk is.